Medizinethik

Medizinethik beschäftigt sich mit ethischen und moralische Fragen und Problemen, die im medizinischen Kontext auftreten. Dabei sind die Grenzen nicht immer eindeutig zu ziehen. Vor allem zum Bereich der Bioethik gibt es zahlreiche thematische Überschneidungen.

Die so genannte ärztliche Ethik kann als Untergruppe der medizinischen Ethik verstanden werden und betrifft Fragen zum ethisch richtigen Verhalten von ÄrztInnen vor allem gegenüber PatientInnen. Mittlerweile sind jedoch die ethischen Dimensionen des gesamten Gesundheitswesens und den darin tätigen Personen, Institutionen und Organisationen mitbezogen.[i]

Das heißt Medizinethik befasst sich mit dem, was im Umgang mit Gesundheit und Krankheit moralisch gesollt, erlaubt oder verboten ist. Durch den technischen Fortschritt der letzten Jahrzehnte und die dadurch stetig wachsenden Behandlungsmöglichkeiten hat sich die Medizin zu einem wesentlichen Bestandteil des modernen Lebens entwickelt, betrifft somit grundsätzlich jeden Menschen und ist von großem öffentlichem Interesse. Darüber hinaus haben sich durch medizintechnische Entwicklungen auch immer wieder ethische Neuland aufgetan, das alle Involvierten vor neue ethische Herausforderungen stellt.[ii]

 

1. Geschichte der Medizinethik

Die Medizinethik ist eigentlich so alt wie die Medizin selbst. Als Disziplin hat sie stets das Verhalten, der in ihr Tätigen in moralischer Sicht normiert.

Traditionell richtet sich ärztliches Handeln zu allererst nach dem Nicht-Schadens-Prinzip (Primum nil nocere), das bereits im Hippokratischen Eid verankert ist. Demzufolge ist es die oberste Pflicht eines Arztes keinem Patienten Schaden zuzufügen. Der ärztliche Verhaltenskodex geht jedoch noch weiter. Neben dem Prinzip, keinen Schaden zuzufügen, haben ÄrztInnen auch die Verantwortung der Fürsorge für ihre PatientInnen.

1.1. Der Hippokratische Eid

Der hippokratische Eid ist ca. 2000 Jahre alt und damit wohl der älteste Moralkodex einer Disziplin. Seine Geschichte und seine Bedeutung kann für die Entwicklung der Medizin kaum überschätzt werden. Für viele galt und gilt der Eid noch heute als die Beschreibung eines idealtypischen Arztes schlechthin. Hippokrates selbst (460-375 v. Chr.) wird damit häufig zum „Vater der Medizin“[iii] erklärt, was allerdings eine historisch sehr verklärende Sichtweise ist. Heute geht die historische Forschung sogar davon aus, dass der Eid selbst gar nicht von Hippokrates verfasst wurde, sondern unter Umständen von einer Gruppe von Ärzten. Eine genaue Bestimmung der Herkunft ist jedoch sehr schwierig. Obwohl der Eid in der Antike keine Rolle spielte, wurde er im Mittelalter zur wichtigsten medizinischen Textsammlung (Corpus Hippocraticum) der Antike.[iv]

Der Text des Eides gliedert sich in mehrere Abschnitte und beginnt mit der berühmten Schwurformel und der Anrufung der Götter (die später durch die christliche Dreifaltigkeit ersetzt wurden). Darauf folgt die Beschreibung der Pflichten der Schüler gegenüber der Gilde, die ihnen ein enges Lehrer-Schüler-Verhältnis vorschreibt. Im zweiten Teil werden die Pflichten des Arztes gegenüber den Kranken beschrieben. An oberster Stelle steht dabei die Pflicht des Arztes für das Wohl des Patienten zu sorgen und das Gebot der Schadensvermeidung zu achten, das in dem Ausspruch „primum nil nocere“ zum Ausdruck kommt und auch heute noch von großer Bedeutung ist. Danach schließen sich bestimmte Verhaltensvorschriften an, die den Missbrauch der ärztlichen Macht verhindern sollen, die Bedeutung der Schweigepflicht betonen und das Verbot bestimmte Handlungen (Abtreibungen, Beihilfe zum Suizid, „Steinschneiden“ (chirurgische Eingriffe, die damals in der Regel nicht von Ärzten vorgenommen wurden) durchzuführen formulieren. Zum Schluss wird der Schwur noch einmal bekräftigt.

Die Funktion, die diesem Eid zukommt, liegt vor allem darin, die Vertrauensbasis für ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis zu schaffen. Ohne ein von Vertrauen geprägtes Miteinander kann keine medizinische Therapie zum Erfolg führen. Dennoch ist der Text des Eides sehr interpretationsbedürftig. Nicht nur überholte Begrifflichkeiten wie das „Steinschneiden“, sondern auch die Einstellungen zum Suizid und zum Schwangerschaftsabbruch werden heute kontrovers diskutiert und beurteilt. Den Eid heutzutage als zeitlose Autorität und ein ärztliches Grundgesetz zu begreifen würde eine übertriebene und unhistorische Verklärung bedeuten. Selbst wenn viele MedizinerInnen sich auch heute noch an den Eid gebunden fühlen, obwohl er in der Bundesrepublik nie geschworen wurde und wird, ist das eher eine persönliche Einstellung als eine professionelle Verpflichtung. Denn aus heutiger Sicht kann der Eid vielleicht als eine Grundlage dienen, ist jedoch stark ergänzungsbedürftig. Aspekte wie das Wohl des Patienten und das Gebot der Schadensvermeidung, die Schweigepflicht und das Verbot des Machtmissbrauchs spielen noch eine zentrale Rolle, der Aspekt der

(Patienten-)Autonomie bleibt jedoch zu unbeleuchtet.[v] Schließlich vermittelt der Eid ein rein paternalistische Standes- und Berufsethik: Der Arzt ist der Experte, der eigenständig für den Patienten entscheidet und entsprechend handelt. [vi]

Neben diesem traditionellen Verständnis der Medizinethik, hat sich die Disziplin wie sie sich in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts rasant weiterentwickelt. Sie wurde zunehmend nicht mehr nur professionsintern bestimmt und diskutiert, sondern ist stärker Teil eines öffentlichen gesellschaftlichen Interesses geworden.[vii]

1.2. Zunehmende Institutionalisierung

In der Geschichte der Bundesrepublik hat sich die Disziplin der Medizinethik zu einer eigenen Wissenschaft entwickelt und dabei institutionelle Formen, Richtlinien (z.B. der Bundesärztekammer) und Deklarationen (vgl. Nürnberg Kodex (1947), Deklaration des Weltärztebundes von Helsinki (1964 seitdem stetig ergänzt) entwickelt. Seit den 1970er Jahren wurden medizinethische Zentren an Universitäten und kirchlichen Einrichtungen etabliert, 1986 gründete sich die Akademie für Ethik in der Medizin. Zeitschriften wurden neu gegründet oder umbenannt (z.B. Arzt und Christ in Zeitschrift für Ethik in der Medizin), Datenbanken wurden zusammengestellt, Lehrbücher geschrieben und Professuren an medizinischen Fakultäten besetzt. Seit 2003 gehört das Fach medizinische Ethik zum Pflichtteil der ärztlichen Ausbildung an deutschen Universitäten. Darüber hinaus haben seit den 1970er Jahren medizinische Fakultäten Ethik-Kommissionen eingerichtet, die Beratungs- und Kontrollinstanz zur Forschung am Menschen darstellen und auch die Bundesärztekammer hat eine Zentrale Ethik-Kommission ins Leben gerufen. Klinische Ethik-Komitees, die sich aus Vertretern unterschiedlicher Bereiche (behandelnde Ärzte, Pflegepersonal, administratives Personal, EthikerInnen, SeesorgerInnen etc) zusammensetzen bieten ethische Beratung in Konfliktfällen sowie vielfach Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten an. Die Etablierung solcher Komitees zur klinischen Ethikberatung ist mittlerweile schon weit fortgeschritten, jedoch noch längst nicht an jedem Krankenhaus selbstverständlich.

1.3. Hintergrund Nationalsozialismus

Die deutsche medizinethische Diskussion ist noch immer stark durch die Ereignisse des Nationalsozialismus geprägt. Themen wie Euthanasie oder Eugenik werden noch immer stark mit den Verbrechen der Nationalsozialisten assoziiert und sind dementsprechend negativ konnotiert, so dass eine offene Diskussion vielfach nicht möglich ist und Themen tabuisiert werden. Nichtsdestotrotz waren die Erfahrung der Schreckensherrschaft jedoch auch Ausgangspunkt für eine neue Beschäftigung mit der ethischen Dimension ärztlichen Handelns, für das bereits in den Nürnberger Prozessen grundsätzliche Richtlinien festgelegt wurden.[viii]

1.4. Nürnberger Kodex

Der Nürnberger Ärzteprozess fand von Dezember 1946 bis August 1947 als erster der zwölf Nürnberger Nachfolgeprozesse gegen Verantwortliche des Deutschen Reichs zur Zeit des Nationalsozialismus im Nürnberger Justizpalast statt und klagte insgesamt 20 KZ-Ärzte, einen Juristen und Verwaltungsangestellte der Organisation und Durchführung von Medizinverbrechen an. Beispielhaft für die Medizinverbrechen des Dritten Reiches wurden in dem Prozess unfreiwillige Menschenversuche, die Tötung von Häftlingen für die Anlage einer Skelettsammlung und die Krankenmorde der Aktion T4 (Euthanasieprogramm) behandelt. Nicht alle als verbrecherisch eingestuften medizinischen Versuche und Praktiken des Dritten Reiches fanden allerdings Raum beim Prozess. Von den 23 Angeklagten wurden am 20. August 1947 sieben zum Tode verurteilt, fünf zu lebenslangen Haftstrafen und vier zu Haftstrafen zwischen 10 und 20 Jahren. Sieben Angeklagte wurden freigesprochen.

Im Anschluss und als Ergebnis dieser Prozesse jedoch wurde der Nürnberger Kodex festgelegt, der fortan das medizinische Handeln und vor allem die Forschung am Menschen nach ethischen Maßstäben regeln sollte. Der Nürnberger Kodex ist damit eine zentrale, aktuell heute angewendete ethische Richtlinie zur Vorbereitung und Durchführung medizinischer, psychologischer und anderer Experimente am Menschen und besagt, dass bei medizinischen Versuchen an Menschen „die freiwillige Zustimmung der Versuchsperson unbedingt erforderlich (ist). Das heißt, dass die betreffende Person im juristischen Sinne fähig sein muss, ihre Einwilligung zu geben; dass sie in der Lage sein muss, unbeeinflusst durch Gewalt, Betrug, List, Druck, Vortäuschung oder irgendeine andere Form der Überredung oder des Zwanges, von ihrem Urteilsvermögen Gebrauch zu machen; dass sie das betreffende Gebiet in seinen Einzelheiten hinreichend kennen und verstehen muss, um eine verständige und informierte Entscheidung treffen zu können.“[ix]

2. Medizinethik heute

Heute befindet sich die Medizinethik vor allem im Spannungsfeld zwischen der Verfügbarkeit medizinischer Eingriffe und der wachsenden Pluralität von Moralauffassungen und Lebenskonzepten. Das traditionell sehr paternalistisch aufgefasste Arzt-Patientenverhältnis, in dem die ÄrztInnen wissen und entscheiden, was für die PatientInnen das beste ist, hat sich zunehmend dahin gewandelt, dass für jede Art von medizinischer Maßnahme sei sie diagnostischer oder therapeutischer oder palliativer Art das Einverständnis der PatientInnen an erster Stelle steht. Besonders vor dem Hintergrund der grausamen Menschenversuche in Konzentrationslagern, in denen Menschen unrechtmäßig instrumentalisiert, misshandelt und getötet wurden, steht seitdem die Autonomie der Patientinnen im Vordergrund. Nur wenn diese ihre ausdrückliche Erlaubnis gegeben haben, dürfen MedizinerInnen in irgendeiner Form intervenieren (vgl. Arzt-Patienten-Verhältnis). Gleichzeitig kommt aber im Zuge der wachsenden medizin-technologischen Möglichkeiten die Frage auf, ob alles machbare auch noch ethisch verantwortbar ist, ob es also nicht auch ethische Grenzen des Einsatzes technischer Möglichkeiten geben sollte.[x] Jedoch ist es nicht nur der enorme Zuwachs an therapeutischen Möglichkeiten, der MedizinerInnen und PatientInnen vor Probleme stellt. Auch die sich immer weiterentwickelnden diagnostischen und prognostischen Verfahren entfachen eine neue Ebene der Diskussion um die Automonie der PatienInnen: Gibt es neben der ärztlichen Pflicht der Aufklärung, die sich aus dem Patientenrecht auf Information über den eigenen Gesundheitszustand ableitet auch ein Recht auf Nicht-Wissen, oder gibt es tatsächlich eine Pflicht zum Wissen, eine Pflicht, sich aufklären zu lassen.[xi] Daraus ergibt sich eine viel größere Verantwortung des Patienten für seine eigene Gesundheitsvorsorge. Die medizinische Ethik lässt sich dann nicht mehr nur als eine Verantwortungsethik des Arztes gegenüber seinen Patienten formulieren, sondern auch als eine Verantwortungsethik der PatientInnen sich selbst gegenüber.

3. Medizinethische Theorien

Innerhalb der theoretischen Diskussion der Medizinethik hat sich bis heute kein einheitlicher Theorieansatz durchgesetzt. Vielmehr existiert eine Fülle von unterschiedlichen Ansätzen. Darüber hinaus hat sich auch keine der klassischen Moraltheorien (bspw. Utilitarismus, kantische Ethik) als vollständig auf den Bereich der medizinischen Ethik übertragbar herausgestellt. Stattdessen finden sich Elemente aus einzelnen Moraltheorien auch in medizinethischen Ansätzen wieder, jedoch nur partiell und selektiv.[xii] Wie bereits viel zitiert scheint sich zu bewahrheiten, dass die „ärztliche Ethik […] keine besondere Ethik [ist], sondern die Ethik für ein Handeln in besonderen Situationen“[xiii] darstellt, was auch auf den Gesamtbereich der Medizinethik zu übertragen ist.

Ein Ansatz jedoch hat in der medizinethischen Diskussion besonders breite Beachtung bekommen, weil er sowohl die Theoriepluralität in der Philosophie als auch die Wertepluralität in der Gesellschaft aufnimmt: Die Prinzipienethik von Tom L. Beauchamp und James F. Childress[xiv] (vgl. Prinzipienethik). Dieses Konzept ist nicht zu verwechseln mit anderen Prinzipienethiken, die an oberster Stelle ein oberstes moralisches Prinzip stellen (vgl. Kantische Ethik), sondern formuliert vier Prinzipien mittlerer Reichweite, die auch in einer wertepluralistischen Gesellschaft anerkannt werden können und für verschiedene moralphilosophische Begründungsverfahren akzeptabel sind. Sie sind besonders angelegt auf ihre Kohärenz und Konsensfähigkeit und streben nach einer rekonstruktiven, pragmatischen Normierung medizinischen Handelns. Diese vier Prinzipien sind: (1) Autonomie, (2) Schadensvermeidung, (3) Nutzenvermehrung und (4) Gerechtigkeit ( (1) Autonomy, (2) nonmaleficience, (3) beneficience, (4) justice). Von zentraler Bedeutung ist, dass diese Prinzipien in keiner hierarchischen Ordnung stehen, sondern als gleich wichtig gelten. Je nachdem was der konkrete Handlungsfall erfordert, können einzelne Prinzipien mehr Bedeutung gewinnen und erhalten so eine größere Gewichtung. Beauchamp und Childress haben damit eine Theorie entwickelt, die praktisch anzuwenden ist. Die Prinzipien stellen dabei jedoch keine abzuarbeitene Liste dar, sondern vielmehr die Grundlage für die miteinzubeziehenden Aspekte in einem Konfliktfall. Individuell jedoch können diese der Situation angepasst werden, um so den bestmöglichen Konsens unter allen Beteiligten zu erlangen. Trotzdem ist auch dieser Ansatz nicht ohne Probleme. Schwierigkeiten ergeben sich vor allem durch die individuelle Interpretation der einzelnen Prinzipien. Allein durch die Schlagwörter ist noch nicht hinreichend geklärt, was sie genau bedeuten und was sie im Einzelfall für eine Patienten oder einen Patienten bedeuten. Darüber hinaus kann die Frage nach der jeweiligen Gewichtung der einzelnen Prinzipien die Beteiligten vor Schwierigkeiten stellen. Hierbei handelt es sich häufig um den klassischen Widerspruch zwischen Wohl und Willen des Patienten. Nicht immer entspricht dem, was das Beste für einen Patienten wäre auch seinem eigenen Willen. Auch, was das Beste überhaupt ist, ist nicht notwendigerweise klar. In der Regel werden unter „dem Besten“ für den Patienten diejenigen Maßnahmen verstanden, die seiner Heilung und/oder der Linderung seiner Beschwerden (z.B. Schmerzen) dienen. Hierbei konfligieren dann die Prinzipien der Autonomie und der Nutzenvermehrung miteinander und die Theorie an sich gibt keinerlei eindeutige Verfahrungsanleitungen. Daraus ergibt sich dann eine weiter Schwierigkeit, nämlich dass die Prinzipien an sich unzureichend sind und keine genaue Handlungsanleitung vorschlagen.[xv]

4. Literatur

Beauchamp, Tom L./Childress, James F., Principles of Biomedical Ethics, Oxford: Oxford University Press, 20096.

(Mittlerweile schon ein Standardwerk der medizinischen Ethik und in 9. erweiterter und überarbeiteter Auflage erschienen)

Düwell, Marcus et al., Handbuch Ethik, Stuttgart: Metzler, 2006.

(sehr guter und verständlicher Über- und Einblick in ethische Themen, Theorien und Begriffe, empfehlenswertes Nachschlagewerk)

Frewer, Andreas, „Ethik und Moral in der Medizin – Grundlagen und Grundmodelle ärztlichen Handelns“, in: Frewer, A./Wienau, R., Geschichte und Theorie der Ethik in der Medizin, Erlangen: Palm, 1997.

(gibt besonders aus historischer Perspektive einen informativen Einblick)

 

Mitscherlich, Alexander/Mielke, Fred, Das Diktat der Menschenverachtung, Heidelberg: Schneider, 1947.

(neben Mitscherlichs und Mielkes Werk Medizin ohne Menschlichkeit: Dokumente der Nürnberger Ärzteprozesse, das zu einem Standardwerk über die medizinischen Verbrechen der Nationalsozialisten geworden ist, ebenfalls sehr empfehlenswert und informativ für alle, die sich für die medizinischen NS-Verbrechen und die Nürnberger Ärzteprozesse interessieren)

Sass, Hans-Martin, „Medizinethik“, in: Pieper, A.; Thurnherr, U. (Hg), Angewandte Ethik, München: Beck, 1998.

(kein einführender Text, aber lesenswert)

Sass, Hans-Martin (Hg), Medizin und Ethik, Stuttgart: Reclam, 1989

(guter Reader mit Originaltexten von vielen bekannten AutorInnen der deutschen und angelächsischen Medizinethik)

 

Schöne-Seifert, Bettina, Grundlagen der Medizinethik, Stuttgart: Kröner, 2007.

(leicht verständliches Buch zu philosophischen Grundlagen der Medizinethik und konkreten Problemfeldern)

Wieland, Wolfgang, Strukturwandel der Medizin und ärztliche Ethik. Philosophische Überlegungen zu einer praktischen Wissenschaft, Heidelberg: Winter, 1986.

(lesenswert, aber keine Einführung)

Wiesemann, Claudia/Biller-Andorno, Nikola, Medizinethik. Für die neue AO, Stuttgart: Thieme, 2005.

(eigentlich Lektüre für Medizinstudierende, aber auch für Philosophie-Interessierte ein lohnenswerter Blick, da sehr praxis- und lernerorientiert)

Wiesing, Urban (Hg), Medizinethik. Ein Studienbuch, Stuttgart: Reclam, 2004.

(Klassischer Reader zu vielen historischen und aktuellen Themen der Medizinethik, mit Originaltexten und verständlichen Einführungen)



[i] Vgl. Düwell, Handbuch Ethik, S. 274.

[ii] Vgl. Schöne-Seifert, Grundlagen der Medizinethik, S. 10-13.

[iii] Wiesing, Ethik in der Medizin, S. 36.

[iv] Vgl. Ebd.

[v] Vgl. Ebd., S. 37-41.

[vi] Vgl. Sass, „Medizinethik“, S. 80f.

[vii] Vgl. Düwell, Handbuch Ethik, S. 274.

[viii] Vgl. Ebd., S. 275.

[ix] Nürnberger Kodex, in: Mitscherlich/Mielke, Das Diktat der Menschenverachtung, S. 354f.

[x] Vgl. Sass, „Medizinethik“, S. 81.

[xi] Vgl. Ebd.

[xii] Vgl. Düwell, Handbuch Ethik, S. 275.

[xiii] Frewer, „Ethik und Moral in der Medizin“, S. 68.

[xiv] Beauchamp/Childress, Principles of Biomedical Ethics.

[xv] Vgl. Düwell, Handbuch Ethik, S. 275f.